Žiadosť 1/
o poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti 
poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti

Číslo: ..........................

Podľa § 42 ods. 1 až 3 zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov žiadam o poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej  nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. 

1. Identifikácia poistenca VšZP
Meno, priezvisko, titul  ...........................................................................................................................
Rodné číslo poistenca (resp. IDČ, BIČ)  ................................................................................................ 
Trvalý pobyt............................................................................................................................................ 
Pobočka VšZP........................................................................................................................................ 

2. Identifikácia nezmluvného poskytovateľa 
Názov a adresa poskytovateľa ………………....................................................……………………........
………………………………………………………...……………............................…………………………
Meno, priezvisko ošetrujúceho lekára ....................................................................................................

3. Dôvod návštevy lekára: 
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

4. Vyplní VšZP:

1. Trvanie poistného vzťahu		áno 2/ nie 2/

2. Ide o poistenca, ktorý má nárok len na poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti		     áno 2/ nie 2/
3. Meno, priezvisko a podpis revízneho lekára :

ROZHODNUTIE:

Súhlasím/Nesúhlasím s úhradou príspevku poistencovi v celkovej výške ............... Eur

	titul, meno, funkcia, podpis  
                                                                            .........................................................................
Dátum:                                                                    Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. 

 1/ Vyhotovuje sa 3x (1x poistenca, 2x  pre VšZP) 	
2/ Nehodiace sa prečiarknuť