ŽIADOSŤ
o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte Európskej únie, na Islande, v Lichtenštajnsku, v Nórsku a vo Švajčiarsku (ďalej len „iný členský štát“) zaplatených priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti z iného členského štátu

1. VYPĹŇA  POISTENEC

a)	potrebná zdravotná starostlivosť v inom členskom štáte 
b)	zdravotná starostlivosť so súhlasom zdravotnej poisťovne (do jedného roka od skončenia poskytovania plánovanej zdravotnej starostlivosti
c)	zdravotná starostlivosť v súvislosti s pracovným úrazom alebo s chorobou z povolania

Krížikom sa vyznačí jedna z možností

1.2. Meno a priezvisko	.......................................................................................................................................... 
1.3. Dátum narodenia	.......................................................................................................................................... 
1.4. Rodné číslo poistenca, ak je pridelené / identifikačné číslo poistenca	 ....................................................
1.5. Adresa trvalého pobytu 

.........................................  .....................................  	...............  ............................  .................................................
	ulica, číslo	        mesto/obec	                PSČ		tel. č.	         e-mailová adresa

1.6. Kontaktná adresa, ak je odlišná od adresy trvalého pobytu

.........................................  .....................................  	...............  ..........................  ...................................................
	ulica, číslo		mesto/obec	     PSČ		tel. č.	         e-mailová adresa

1.7.	a) ambulantná zdravotná starostlivosť	štát.......................................... dňa ..............................................

	b) ústavná zdravotná starostlivosť	štát.......................................... od ........................... do.....................	

1.8. Popis ochorenia (príznakov): 
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

1.9. Priložené doklady:
a)	záznam o ošetrení, správa o poskytnutej zdravotnej starostlivosti	ks	
b)	originál dokladu s rozpisom poskytnutých zdravotných výkonov 
(faktúra, vyúčtovanie výkonov)	ks	
c)	záznam o prevoze (s počtom najazdených km v štáte EÚ)	ks	
d)	fotokópia lekárskeho predpisu (receptu) vystaveného v inom členskom 
štáte a vydaného v inom členskom štáte	ks	
e)	fotokópia lekárskeho poukazu na zdravotnícku pomôcku (poukaz na ZP)
vystaveného inom členskom štáte a vydaného v inom členskom štáte	ks	
f)	originál dokladu o zaplatení (doklad z registračnej pokladne, príjmový pokladničný doklad alebo doklad, v ktorého texte je potvrdené prijatie sumy, ak ide o hotovostnú platbu, alebo originál ústrižku o zaplatení poštovej poukážky, kópia výpisu z účtu, originál debetného avíza z banky alebo pobočky zahraničnej banky, alebo originál potvrdenia o odpísaní finančnej sumy z bankového účtu, ak ide o bezhotovostnú platbu)	ks	
	celková suma a mena		

1.10. Preukaz / formulár potvrdzujúci nárok na zdravotnú starostlivosť:
 a) som nemal vydaný		 b) som nepredložil		 c) nebol akceptovaný

1.11. Súhlasím s preplatením (charakteristiky oboch spôsobov preplatenia sú na 3. strane tejto žiadosti):
	a) vo výške nákladov ako v Slovenskej republike
	b) vo výške,  ako hradí inštitúcia, ktorá vykonáva sociálne zabezpečenie v inom členskom štáte

1.12. Finančnú sumu žiadam zaslať:

a)	poštou na adresu trvalého pobytu alebo na nasledujúcu adresu v Slovenskej republike:
ulica, číslo ..................................................... mesto/obec..............................................PSČ ....................
na meno osoby ......................................................................... narodenej dňa  ........................................

b)	na bankový účet číslo alebo účet na meno (ak je bankový účet v cudzine) ...............................................
........................................................................................... mena účtu ......... kód banky ............................

	adresa majiteľa účtu (ak je bankový účet v cudzine) ..................................................................................
	IBAN .................................................................................. BIC (SWIFT) ...................................................
názov a sídlo banky ....................................................................................................................................
(za pripísanú sumu na bankový účet v cudzine  znáša bankové poplatky majiteľ účtu)

V .................................... dňa ....................	............................................................................................................
Meno, priezvisko a podpis poistenca 
(zákonného zástupcu)

Žiadosť a doklady prevzal:

Dňa: ……..……	   …………………………		……………….......……	  ...........................................
		     meno a priezvisko 			podpis			pečiatka

Počet príloh: ...............

Informácia pre poistenca o spôsoboch preplatenia

Zdravotná poisťovňa môže náklady preplatiť dvomi spôsobmi. Pre správne rozhodnutie poistenca pre jeden zo spôsobov preplatenia uvádzame základné charakteristiky oboch spôsobov preplatenia: 

1.	vo výške nákladov ako v Slovenskej republike, t. j. podľa sadzieb platných na území Slovenskej republiky (ďalej len SR). 
-	pri tomto spôsobe preplatenia ošetrenie, ktoré bolo poskytnuté v členskom štáte EÚ, posúdi revízny lekár VšZP a ohodnotí cenami v SR, platnými v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti, t.j. ohodnotí, koľko by dané ošetrenie (výkony, hospitalizácia, atď.) stálo na území SR;

-	v žiadnom prípade tento spôsob preplatenia neznamená, že poistencovi bude automaticky preplatená čiastka, ktorú skutočne zaplatil v cudzine, prepočítaná na eurá;
	
-	ak bol poistenec ošetrený v štáte, ktorý nemá stanovené tarify, poisťovňa preplatí zdravotnú starostlivosť do výšky cien platných na Slovensku. V takomto prípade nie je potrebný súhlas poistenca;

2.	vo výške, ako hradí inštitúcia, ktorá vykonáva sociálne zabezpečenie v inom členskom štáte, t.j. podľa legislatívy členského štátu EÚ, v ktorom bola poistencovi poskytnutá zdravotná starostlivosť 
-	v tomto druhom prípade VšZP žiada pomocou formulára E126SK, resp. SED S067 (s priloženými dokladmi o úhrade) prostredníctvom styčných orgánov pre vecné dávky v oboch štátoch zdravotnú poisťovňu v štáte ošetrenia o vyčíslenie čiastky, ktorú VšZP môže preplatiť za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, t.j. čiastky, ktorú hradí zahraničná zdravotná poisťovňa za svojich poistencov; 

-	zdravotná poisťovňa v štáte ošetrenia potvrdí čiastku na formulári E126SK, resp. SED S068, ktorú by zaplatila za rovnaké ošetrenie za svojho poistenca. Upozorňujeme však, že ak je v čiastke, ktorú  poistenec zaplatil, zahrnutá aj spoluúčasť (poplatok, ktorý platia povinne aj poistenci v danom štáte), táto nemôže byť preplatená. Z uvedeného dôvodu nemusí byť potvrdená čiastka rovnaká, ako čiastka zaplatená. Ak náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť hradí v plnej výške aj poistenec v danom štáte, čiastka na preplatenie je nulová. Preplatená nie je ani zdravotná starostlivosť poskytnutá v privátnych zariadeniach, ktoré nie sú napojené na verejný systém zdravotného poistenia; 

-	VšZP nemôže ovplyvniť výšku preplatenia, ktorú potvrdzuje zdravotná poisťovňa členského štátu, v ktorom bol poistenec ošetrený. Po prijatí odpovede a prepočte platným kurzom je táto suma uhradená poistencovi v eurách; 

-	v tomto prípade považujeme za potrebné upozorniť na možnú dlhšiu lehotu na vybavovanie žiadostí, z dôvodu overovania sadzieb v cudzine, keďže štáty nemajú stanovené lehoty pre potvrdenie sadzieb. 
 
V oboch prípadoch bude poistencovi zaslaná čiastka v eurách. Poistencovi môže byť preplatená maximálne suma, rovnajúca sa zaplatenej sume za zdravotnú starostlivosť. 

V prípade preplatenia nákladov za plánovanú zdravotnú starostlivosť so súhlasom zdravotnej poisťovne, má poistenec nárok na refundáciu, ak písomne požiada VšZP do jedného roka od skončenia poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte a splnil podmienky uvedené v § 9b, ods. 10 zákona 580/2004 Z. z.