Ž I A D O S Ť 
o preplatenie nákladov za zdravotnú starostlivosť poskytnutú v cudzine mimo EÚ

1. VYPLNÍ POISTENEC

       zdravotná starostlivosť v cudzine mimo EÚ
       plánovaná zdravotná starostlivosť v cudzine mimo EÚ so súhlasom zdravotnej poisťovne

Meno a priezvisko  ................................................. rodné číslo poistenca ................................
Adresa trvalého pobytu: .......................................  .....................................  .............................
ulica, číslo		mesto/obec	        	PSČ	  
......................................		.............................................................
Tel. č.					e-mail
Ambulantná starostlivosť v štáte: ..................................................  dňa ...................................
Ústavná starostlivosť v štáte: ..................................................... od ................ do ...................

Popis ochorenia (príznakov) ......................................................................................................

Priložené doklady + ich úradný preklad do slovenského jazyka:
-	záznam z ošetrenia, lekárska správa z hospitalizácie				................ ks
-	originál dokladu s rozpisom poskytnutých výkonov 
(faktúra, vyúčtovanie výkonov)							................ ks
-	záznam o prevoze (s počtom najazdených km v štáte)				................ ks
-	lekársky predpis (recept)								................ ks
-	lekársky poukaz na zdravotnícku pomôcku (poukaz na ZP)			................ ks
-	Potvrdenie o schválení úhrady za zdrav. starostlivosť v cudzine mimo EÚ	................ ks
-	originál dokladu o zaplatení		............ ks ......................... celková suma a mena

Finančnú čiastku žiadam zaslať:

 	poštou na adresu trvalého pobytu alebo na nasledujúcu adresu v SR:
ulica, číslo ........................................ mesto/obec ........................................ PSČ  ..............
na meno osoby .................................................................... narodenej dňa  ........................

na bankový účet číslo ...................................... mena účtu........ kód banky .....................
	názov a sídlo banky .......................................................................................................

	účet na meno (ak na bank. účet v inom štáte) ...................................................................
	adresa majiteľa účtu (ak na bank. účet v inom štáte) ........................................................
IBAN .................................................................. BIC (SWIFT) .....................................
(za pripísanú čiastku na bankový účet v inom štáte ako v SR znáša bankové poplatky, ktoré sú vyššie ako v SR - majiteľ účtu)

V ..................................... dňa ....................		...............................................................
							podpis poistenca (zákonného zástupcu)

Žiadosť o refundáciu nákladov za zdravotnú starostlivosť poskytnutú v cudzine mimo EÚ:
Žiadosť a doklady prevzal:

Dňa: ……………	…………………....…		……………….		………………...……
			   meno a priezvisko 		      podpis			pečiatka

Počet príloh: ................