Žiadosť o súhlas k úhrade výkonu jednodňovej zdravotnej starostlivosti
(JZS)              
 	
Názov a adresa PZS: 

IČO PZS:		
Sídlo pracoviska JZS   (miesto výkonu )		
Odbornosť pracoviska JZS		
Meno, priezvisko a adresa poistenca:

Rodné číslo:
Číslo poistenca:	Dg:	
Kód a názov výkonu JZS a medicínsky odbor:	
Zdôvodnenie požiadavky o súhlas k úhrade výkonu JZS:	
Pridružené ochorenia (dg) a zoznam liekov, ktoré užíva:	

                                                                               Dátum, odtlačok pečiatky a podpis odborného zástupcu
	
Stanovisko revízneho lekára VšZP:	

Dňa:	

Podpis revízneho lekára: