Hlásenie  poistencov  VšZP  zaradených do / vyradených z -  klinickej štúdie:
p.č.	Poistenec VšZP	Štúdia	Názov pracovisko	Skúšajúci lekár	Dátum	Dôvod vyradenia	
	Meno	Priezvisko	Dátum narodenia (DD.MM.RRRR)	Adresa trvalého bydliska	Kód štúdie		Meno a priezvisko	Kontakt	Zaradenia	Vyradenia		
1.												
2.												
3.												
4.												
5.												
6.												
7.												
8.												
9.												
10.