ŽIADOSŤ ZDRAVOTNÍCKEHO ZARIADENIA O REALIZÁCIU DUPV

Navrhovateľ:
Názov a adresa ZZ: ..........................................................................................................
...........................................................................................................................................
IČO: ..................................................................................................................................
Štatutárny zástupca:..........................................................................................................

Poskytovateľ:
Názov a adresa ZZ:...........................................................................................................
...........................................................................................................................................
IČO: ..................................................................................................................................
Štatutárny zástupca:..........................................................................................................

Pacient:
Meno a priezvisko: ............................................................................................................
Rodné priezvisko: ..................................................  Rodné číslo:.....................................
Trvalé bydlisko: .................................................................................................................
Adresa miesta, kde bude DUPV poskytovaná: .................................................................

Základná diagnóza:
číselne (podľa MKCH 10)			slovne:
..........................................			.....................................................................

Ďalšie diagnózy:
číselne (podľa MKCH 10)			slovne:
1).......................................			.....................................................................
2).......................................			.....................................................................
3).......................................			.....................................................................
4).......................................			.....................................................................
5).......................................			.....................................................................

1. Vyjadrenie navrhovateľa k indikovanosti pacienta na DUPV

DUPV je indikovaná:		áno			nie

...................................		...........................................................................
Dátum:				pečiatka a podpis zástupcu navrhujúceho ZZ 
(primára oddelenia)

2. Vyjadrenie príbuzných odborností k indikovanosti pacienta k DUPV:

DUPV je indikovaná:		áno			nie

Odbornosť: ARO				Podpis, pečiatka:.........................................

Odbornosť: .............................		Podpis, pečiatka:.........................................

Odbornosť: .............................		Podpis, pečiatka:..........................................

3. Vyjadrenie ku spôsobilosti poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti ošetrujúcou osobou:

Meno osoby zodpovednej za laické ošetrovanie pacienta: ...............................................
Rodné číslo: .....................................		   Kontakt: .........................................
Adresa: ..............................................................................................................................

Ošetrujúca osoba absolvovala rooming-in, je zaškolená a zvláda ošetrovateľskú starostlivosť a ovládanie potrebných prístrojov. Informovaná osoba bola oboznámená so zdravotným stavom, rizikami a možnými následkami pri laickej starostlivosti a napriek tomu sa chce o pacienta na riadenej ventilácii v domácich podmienkach starať nepretržite 24 hodín denne bez súvislého odborného dohľadu.

...................................................................			................................................
meno a podpis zodpovednej ošetrujúcej osoby			meno, podpis a pečiatka školiteľa

4. Psychologické vyšetrenie

všetkých osôb žijúcich v spoločnej domácnosti s pacientom a psychologické vyšetrenie pacienta (psychologické vyšetrenie zaistí poskytovateľ).
Na základe výsledkov psychologického vyšetrenia všetkých osôb žijúcich v spoločnej domácnosti je rodina schopná prijať pacienta do domácej starostlivosti:

áno			nie

Dátum:..........................	podpis poskytovateľa, pečiatka:...............................................

5. Právne zaistenie DUPV

a)	Informovaný súhlas pacienta alebo jeho zákonného zástupcu	
(ak ide o osobu, ktorá bola pozbavená spôsobilosti na právne úkony, informovaný súhlas dáva súdom ustanovený opatrovník)

Podpis
	
b)	Súhlas ošetrujúcej osoby – člena rodiny (laického garanta) 

Podpis

c)	Súhlas štatutárnych zástupcov navrhovateľa a poskytovateľa:

...............................................................	    ..................................................................
Podpis a pečiatka riaditeľa navrhujúceho ZZ	     Podpis a pečiatka riaditeľa poskytujúceho ZZ

6. Sociálny štatút rodiny

Sociálne šetrenie by malo byť prevedené po vyjadrení navrhovateľa k indikovanosti pacienta na DUPV a vyjadrenie predbežného súhlasu budúcej ošetrujúcej osoby, aby sa v prípade sociálne nevhodného prostredia nerobili ďalšie zbytočné kroky.

Záver šetrenia vykonaného sociálnym pracovníkom poverenej obce:

Adresa obecného úradu, kontaktná osoba:

Situácia rodiny: 	- sociálna,
   	- ekonomická,
- technická (byt – možnosti jeho úpravy)

Situácia rodiny je vyhovujúca pre poskytovanie DUPV:		áno		nie

dátum:................................		podpis, pečiatka:.....................................................

Rodina je zoznámená s možnosťami sociálnych dávok:		áno		nie

dátum:	................................		podpis, pečiatka:.....................................................

7. Ošetrovateľský a liečebný plán vypracovaný prepúšťajúcim ZZ a garantovaný poskytovateľom:

a) 	ošetrovateľský a liečebný plán je prílohou tejto žiadosti:		áno		nie
b) 	je vypracovaný postup riešenia naliehavých stavov:			áno		nie
c) 	je vypracovaný zoznam potrebných výkonov, ŠZM, liekov:		áno		nie
d) 	poskytovateľ starostlivosti súhlasí s ošetrujúcim a lieč. plánom:	áno		nie

....................................................................	        ..................................................................
podpis a pečiatka zástupcu prepúšťajúceho ZZ	         podpis a pečiatka zástupcu poskytujúceho ZZ

8. Systém zaistenia zdravotnej starostlivosti

Poskytovateľ (garant) ošetrovateľskej starostlivosti musí mať zmluvne upravené vzťahy s kooperujúcimi ZZ, pokiaľ nie je schopný naplniť ošetrovateľský a liečebný plán vlastnými silami.

Predpokladaní zmluvní partneri poskytovateľa:

a) 	Ošetrujúci lekár:
Meno: ..............................................................	Kód:....................................................
IČO: .................................................................			
Adresa pracoviska:........................................................................................................
Súhlas ošetrujúceho lekára so starostlivosťou o pacienta: áno		nie

b) 	Zdravotná sestra:
Meno:................................................................
Adresa pracoviska: ........................................................................................................
Súhlas zdravotnej sestry so starostlivosťou o tohto pacienta:  áno		nie

c) 	ADOS:
Názov a adresa: .............................................................................................................
IČO: ..................................................................

d) 	Zdravotnícke zariadenie s ARO, ktoré sa bude na starostlivosti o pacienta
spolupodieľať (môže byť totožné s poskytovateľom)
Názov a adresa: ............................................................................................................
IČO:....................................................................

Povinné prílohy žiadosti:

•	lekárske správy lekárov jednotlivých odborností zamerané na aktuálny zdravotný stav pacienta k dátumu podania žiadosti a očakávaný prínos DUPV pre pacienta s ohľadom na jeho psychický stav,

•	ošetrovateľský a liečebný plán,

•	záväzná zmluva poskytovateľa ZZ, že budú pravidelne vykonávané kontroly a aktualizácie ošetrovateľského a liečebného plánu,

•	informovaný súhlas rodinných príslušníkov o poskytnutí osobných údajov pre dodávateľa prístroja a komerčnej poisťovne, ktorá prístroj poistí.

Metodika k formuláru:

Formulár tvorí len prehľadný zoznam, z tohto dôvodu sú odpovede na jednotlivé body označené len áno alebo nie. K spresneniu a rozšíreniu jednotlivých bodov je potrebné doložiť požadované prílohy.
Za navrhovateľa je pokladané zdravotnícke zariadenie, ktoré pacienta hospitalizuje a DUPV indikuje. Toto ZZ zabezpečí vyplnenie žiadosti a jeho doručenie do VšZP, a.s., na adresu: Mamateyova 17, Odbor stratégie, 850 05  Bratislava 55.  V niektorých prípadoch je možné, aby navrhovateľ a poskytovateľ bola tá istá osoba. Navrhovateľ DUPV garantuje prijatie poistenca späť na hospitalizáciu v prípade potreby.
Poskytovateľ zabezpečuje starostlivosť o pacienta v mieste bydliska. Poskytovateľ je zároveň garantom tejto starostlivosti, ktorú bude zabezpečovať vlastnými silami, alebo na zmluvnom podklade spolu s niektorými ďalšími poskytovateľmi, ktorých sám zabezpečí.

Poznámky k jednotlivým bodom žiadosti:

Ad bod 1.
Prílohou žiadosti je lekárska správa o zdravotnom stave pacienta a vhodnosti DUPV.

Ad bod 2.
Ďalšou odbornosťou, ktorá by sa k indikácii pacienta na DUPV mala vyjadriť, je neurológ.

Ad bod 3.
Školenia sa môžu zúčastniť aj viacerí členovia rodiny, ale len 1 osoba bude zodpovedná za „laické“ ošetrovanie pacienta.

Ad bod 4.
Psychologické vyšetrenie zaistí poskytovateľ.
Základná splnená psychologická podmienka k DUPV zo strany pacienta je jeho motivácia a schopnosť zladiť jeho osobnosť s členmi domácnosti, v ktorej mu bude starostlivosť poskytovaná.
Nevyhnutné je vylúčenie poruchy osobnosti vyšetrovaných členov domácnosti pacienta. Ďalej je potrebné posúdiť motiváciu členov rodiny k starostlivosti, nakoľko starostlivosť       o pacienta môže trvať aj viac rokov, posúdiť špecifické schopnosti ošetrovateľov v zmysle koncentrácie pozornosti, reakčného času, schopnosti analýzy a syntézy v situácii, IQ by malo zodpovedať minimálne priemeru (IQ nemusí byť vyšetrované u osôb s vysokoškolským vzdelaním) a pod.
Voľba metód psychologickej diagnostiky: projektívne techniky, testy špeciálnych schopností, dotazníkové metódy vylúčenia poruchy osobnosti, výkonové testy (len u osôb so SŠ a nižším vzdelaním).

Ad bod 7.
Ošetrovateľský a liečebný plán musí byť pravidelne kontrolovaný a aktualizovaný. V prílohe tejto žiadosti musí byť preto priložená zmluva, ktorou sa ZZ zodpovedne zaväzuje, že budú pravidelne kontrolovať a aktualizovať ošetrovateľský a liečebný plán.

Ad bod 8.
ad a) 	ošetrujúci lekár bude najpravdepodobnejšie registrujúci lekár, ktorý by sa mal
         	písomne vyjadriť, že so starostlivosťou o pacienta súhlasí,
ad b)	sestra sa nemusí na starostlivosti o pacienta spolupodieľať,
ad d) 	ZZ s oddelením ARO môže byť rovnaké ako poskytovateľ,
ad e) 	musí byť zaistený prevoz pacienta na plánované kontrolné vyšetrenie alebo
         	k hospitalizácii v prípade zhoršenia stavu,
ad f) 	v prílohe by mal byť prehľad všetkého nevyhnutného technického vybavenia
a kto bude zaisťovať servis