___________________________________________________________________________
platiteľ poistného

                                                                                                Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s.
                                                                        pobočka 

V		dňa:		

Vec  Žiadosť o vydanie potvrdenia o plnení odvodových povinností

Platiteľ poistného (názov firmy):		
IČO (zamestnávateľ):		
Sídlo (zamestnávateľ):		
Meno a priezvisko (SZČO):		
Rodné číslo (SZČO):		
Trvalé bydlisko (SZČO):		
Kontakt (tel., fax, e-mail):		
Dôvod pre podanie žiadosti:		
		
Potvrdenie: *	a/ zašlite poštou na hore uvedenú adresu
b/ prevezmeme si ho osobne v pobočke VšZP **

                                                                                    ................................................... 
                                                                                              meno a priezvisko, pečiatka

*  nehodiace sa prečiarknite
** doplňte sídlo príslušnej pobočky