Žiadosť o poskytnutie CPAP liečby

Identifikačné údaje pacienta 
Meno a priezvisko poistenca:  
Rodné číslo:  
Ulica, obec, PSČ:   
Telefón:  	Fax:  	E-mail:  

Diagnóza, na základe ktorej bola liečba indikovaná
Slovom:	Kód podľa MKCH10:  

Indikovaný prístroj
Kód prístroja:                   Názov:       	

Indikujúci lekár
Meno a priezvisko lekára:	
Kód lekára:  	Kód poskytovateľa:  
Spánkové laboratórium:  	
Dátum vyšetrenia v Spánkovom laboratóriu:  

Indikačné kritériá: 
A. 	(AHI≥15)	AHI:  	SaO2min:  	
B. 	(10<AHI<10)	AHI:  	SaO2min:  	ESS:  	MSLT (MWT) pozit.: 

 CHOCHP	 bronchiálna astma	 artériová hypertenzia WHO II-III
 ICHS a iné poruchy srdca s príznakmi srdcovej nedostatočnosti, 
 st. po infarkte myokardu, 	 st. po NCPM, 	 hypnagogická epilepsia.

C/  Hypoventilačný sy. hyposaturácia < 85% dlhšie ako 15% TST  

D/ 	UARS 	arousal index:  	ESS:  

	
Dátum:    		                             podpis a pečiatka lekára 

Dátum schválenia ZP:   	               	 podpis a pečiatka  revízneho lekára ZP