Návrh na ústavnú zdravotnú starostlivosť v liečebni 
(vyplní indikujúci lekár, platnosť max. 60 dní od vyplnenia návrhu)

Názov liečebne:			..........................................................................................

Poistenec							
Priezvisko a meno:			..........................................................................................

Rodné číslo:				..........................................................................................

Adresa trvalého pobytu:		..........................................................................................						

Zákonný zástupca poistenca
Priezvisko a meno:			..........................................................................................

Adresa trvalého pobytu:		..........................................................................................

Hlavná diagnóza (kód podľa MKCH):	.......................	Slovom:....................................................
Vedľajšie diagnózy (kód podľa MKCH):......................Slovom:....................................................
Medikamentózna liečba súvisiaca s navrhovanou ústavnou zdravotnou starostlivosťou:
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Anamnéza a terajšie ochorenie (vrátane podrobného rozpisu predchorobia; liečby alebo sledovania v špecializovaných ambulanciách v súvislosti s navrhovanou liečebnou starostlivosťou):........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 
Objektívny nález so zhodnotením klinického stavu (presný popis somatického stavu; patologické odchýlky v súvislosti s navrhovanou liečebnou starostlivosťou):......................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

								Dátum, pečiatka a podpis indikujúceho lekára

Stanovisko komisie – revízneho lekára Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a.s.

Návrh schválený:    		    áno						nie

Dôvod neschválenia:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................                                                                                                     Dátum, pečiatka a podpis revízneho lekára Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a.s.