Žiadosť o predĺženie poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti v Dome ošetrovateľskej starostlivosti na základe verejného zdravotného poistenia
Dom ošetrovateľskej starostlivosti

Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia: ............................................................................................................................................................ ..................
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IČO: .......................................................................
Meno a priezvisko lekára: ......................................................................... 
Kód lekára: ......................................
Tel. kontakt: ............................ fax: ................................ e-mail: ......................................................................

Údaje o poistencovi

Meno a priezvisko poistenca:.....................................................................................................................
Rodné číslo: ...................................                       Kód zdravotnej poisťovne.........................................
Adresa trvalého bydliska:.............................................................................................................................

Údaje o zdravotnom stave poistenca

Hlavná lekárska diagnóza slovom: ..........................................................   MKCH 10.......................................
Vedľajšie lekárske diagnózy slovom: ....................................................     MKCH 10 ......................................                                                                                                       

Sesterské diagnózy  slovom podľa Zoznamu sesterských diagnóz: 

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Plán ošetrovateľskej starostlivosti: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dátum prijatia poistenca do Domu ošetrovateľskej starostlivosti: ..........................................   

Objektívne zhodnotenie zdravotného stavu a medicínske zdôvodnenie žiadosti podľa doterajšieho priebehu ochorenia v Dome ošetrovateľskej starostlivosti, vrátane doterajšej liečby - (uviesť symptómy, ktoré potvrdzujú splnenie legislatívneho ustanovenia - nepretržité poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti spojené s predpokladaným pobytom na lôžku v zariadení presahujúcom 24 hodín):

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Navrhované pokračovanie ošetrovateľskej starostlivosti: od .........................do..............................

Dátum: .....................................................      

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    podpis ošetrujúceho lekára			                        podpis odborného zástupcu 
        a odtlačok pečiatky			       ošetrovateľskej starostlivosti a odtlačok pečiatky       

Poučenie: 
PZS sa so žiadosťou obráti na oddelenie zdravotných a revíznych činností zmluvnej pobočky VšZP. Žiadosť sa vyhotovuje v dvoch origináloch, jeden originál pre poskytovateľa, druhý pre VšZP.