PROTOKOL  O  DIAGNOSTIKE   A  LIEČBE  HYPERTENZIE  
U VŠEOBECNÉHO  LEKÁRA  PRE  DOSPELÝCH
			
Meno, priezvisko VšLD:          

kód lekára:        	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia: 
     
	
Telefónne číslo:                                                     číslo faxu:          

e-mailová adresa VšLD:      	
Meno a priezvisko poistenca:       	
Rodné číslo:                                   Zdravotná poisťovňa, kód:      	
Adresa trvalého pobytu:      

Telefónne číslo poistenca:      	

Rodinná anamnéza (výskyt hypertenzie, ochorení srdco-cievneho aparátu, predčasné úmrtia v rodine, výskyt IM, obezity, dyslipoproteinémie,  metabol. sy, DM, iné ...;):
     

Osobná anamnéza:
Dátum ostatnej preventívnej prehliadky u všeobecného lekára pre dospelých:   .  .    
Dátum ostatného testu na OK u poistencov 40r. a starších, ev. u poistencov s pozitívnou RA:   .  .    
Dátum ostatnej gynekologickej*/urologickej* preventívnej prehliadky:   .  .    
Dátum gastroenterologickej preventívnej prehliadky:   .  .    
     

Celkový klinický stav: 
Telesná hmotnosť/ kg	Telesná výška/ cm	BMI	TK	Pulz/min.	Prítomnosť strumy	INÉ	
    	    	    	     	     	     	     	

Popis EKG:
     

Prítomnosť rizikových faktorov:
     

Pridružené komplikácie:
     

Výsledky laboratórnych vyšetrení: 

Krvný obraz:
  
AST:                                  

Urea:                   Kreatinin:                           glykémia:                        TSH:       

TAG:                celk. cholesterol:                          HDL:                         LDL:      

Kyselina močová:                            

Moč chemicky:                                                             Močový sediment:       

FW:      

Iné:      

Vyhodnotenie laboratórnych výsledkov: 
     

Záver vyšetrenia: 
     

Doterajšia liečba:      

Odporučenie ďalšej liečby:      

Zásady stravovania:      

Pohybová aktivita:      

Behaviorálne odporúčania:      

INÉ:      

Informatívny súhlas poistenca:                       ...................................................................................................................

Dátum:   .  .    	           
                                                  
                                                                          .......................................................................................................................
                                                                                          podpis a odtlačok pečiatky  všeobecného lekára pre dospelých

PROTOKOL  O  DIAGNOSTIKE   A  LIEČBE  HYPERTENZIE  
U VŠEOBECNÉHO  LEKÁRA  PRE  DOSPELÝCH - pokračovanie
			
Meno, priezvisko VšLD:          

kód lekára:        	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia: 
     
	
Meno a priezvisko poistenca:       	
Rodné číslo:                                   Zdravotná poisťovňa, kód:      	

Rodinná anamnéza, aktualizácia:
     

Osobná anamnéza, aktualizácia:
Dátum ostatnej preventívnej prehliadky u všeobecného lekára pre dospelých:   .  .    
Dátum ostatnej gynekologickej*/urologickej* preventívnej prehliadky:   .  .    
Dátum gastroenterologickej preventívnej prehliadky:   .  .    
     

Celkový klinický stav: 
Telesná hmotnosť/ kg	Telesná výška/ cm	BMI	TK	Pulz/min.	Prítomnosť strumy	INÉ	
    	    	    	    	     	     	     	

Pridružené komplikácie:
     

Výsledky laboratórnych vyšetrení: 

Vyhodnotenie laboratórnych výsledkov: 
     

Záver vyšetrenia: 
     

Doterajšia liečba:      

Odporučenie ďalšej liečby:      

Zásady stravovania:      

Pohybová aktivita:      

Behaviorálne odporúčania:      

INÉ:      

Informatívny súhlas poistenca:                ......................................................................................................................

Dátum:   .  .    	           

                                                                          .........................................................................................................................
                                                                                   podpis a odtlačok pečiatky  všeobecného lekára pre dospelých