Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. 

Vec:	
Vrátenie Návrhu na kúpeľnú starostlivosť z dôvodu nenastúpenia na liečenie v kúpeľoch.

Meno a priezvisko poistenca:  .....................................................................................................
Adresa bydliska: ...................................................................... ......... .........................................
Identifikačné číslo poistenca (rodné č.):  .....................................................................................
Indikačná skupina / podskupina v Návrhu na kúpeľnú liečbu: .....................................................
Kúpeľné zariadenie – miesto liečenia: .........................................................................................

Oznamujem Vám, že na kúpeľnú starostlivosť nemôžem nastúpiť  z dôvodu:

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a preto Vám zasielam späť Návrh na kúpeľnú starostlivosť.

Poznámka: ...............................................................................................................................

Dňa: ........................................

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          Podpis poistenca