Kód zdravotnej poisťovne:  25 .
                               
PROTOKOL
na zaradenie do imunoprofylaxie RSV infekcie
					
Meno, priezvisko, špecializácia navrhujúceho/ošetrujúceho lekára:

Kód lekára:	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára: 

Kód lekára: 	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:

Meno a priezvisko poistenca:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku 1:
ŠÚKL kód lieku 2:	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku + doplnok 1: 
Názov lieku + doplnok 2:	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	

Synagis je indikovaný na prevenciu závažného ochorenia dolných dýchacích ciest vyžadujúceho hospitalizáciu, ktoré je vyvolané respiračným syncyciálnym vírusom (RSV) u detí s vysokým rizikom ochorenia RSV:

1. Deti narodené v gestačnom veku ≤ 28 týždňov, ktoré sú na začiatku RSV sezóny mladšie ako 6 mesiacov.

2. Deti narodené v gestačnom veku 29 – 32 týždňov, ktoré sú na začiatku RSV sezóny mladšie ako 6 mesiacov.
3. Deti narodené v gestačnom veku 33 – 35 týždňov, na začiatku RSV sezóny mladšie ako 3 mesiace a majú aspoň 1 z rizikových faktorov */.

4. Deti narodené v gestačnom veku 33 – 35 týždňov, ktoré sú na začiatku RSV sezóny mladšie ako 6 mesiacov a majú aspoň dva z rizikových faktorov */.

5. Deti s chronickým pľúcnym ochorením (bronchopulmonálna dysplázia), ktoré si v priebehu posledných 6 mesiacov pred začiatkom RSV sezóny vyžadujú liečbu (kyslík alebo bronchodilatanciá alebo inhalačné alebo celkové kortikoidy) a sú mladšie ako 24 mesiacov.

6. Deti s hemodynamicky významnou vrodenou vývojovou chybou srdca, ktoré sú mladšie ako 24 mesiacov.

*/ Rizikové faktory: pozitívna rodinná anamnéza hvízdania, dojčenie kratšie ako 2 mesiace, pôrodná hmotnosť pod 10 percentil pre daný gestačný vek alebo menej ako 1500 g, neuromuskulárne ochorenie, prepustenie počas RSV sezóny, anamnéza závažných respiračných ťažkostí v novorodeneckom veku, cystická fibróza. */

Hradená liečba sa indikuje na pracoviskách uvedených v zozname Kategorizovaných liekov, časť B, relevantných podľa veku dieťaťa a indikovanosti liečby.
Hradená liečba podlieha predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne. Podmienkou hradenej liečby je monitorovanie pacientov, u ktorých bola počas RSV sezóny nevyhnutná hospitalizácia v dôsledku respiračnej infekcie. U pacienta sa stanoví, či pôvodcom infekcie bol RSV; výsledky vyšetrenia sa zaznamenajú v zdravotnej dokumentácii pacienta.
Hradená liečba sa môže indikovať najskôr jeden mesiac pred začiatkom a počas RSV sezóny, ktorá je od 1. novembra do 30. apríla.

Osobná anamnéza **/:

1)    Pridružené komplikácie **/:

a)   V novorodeneckom období:
1.   IRDS/HMD:
2.	Podporná ventilácia a O2 liečba ( počet dní , FiO2 ):
3.	PNO: 
4.	Sepsa:
5.	DAB:
6.	Respiračné infekcie:
7.	Rtg hrudníka na OPN (ak bol realizovaný):
8.	Iné:

b)	Počas realizácie riešenia VCHS:

1.   Kardiálna dekompenzácia:
2.	Sepsa:
3.	Infekcie:
4.	KPCR:
5.	MOD:
6.	Iné:

2)	Laboratórne nálezy **/ :

a)   Rtg. nálezy (eventuálne HRCT  vyšetrenie pľúc):
b)   ABR eventuálne sat. O2:
c)   Kardiologické nálezy:
d)   EKG:
e)   ECHO:
f)    Katetrizácia s hemodynamikou:
g)   Iné:

3)	Celkový klinický stav **/: 

4)	Doterajšia liečba **/: 

5)	Hmotnosť pacienta na začiatku imunoprofylaxie:

6)	Predpokladaný nárast hmotnosti pacienta v priebehu imunoprofylaxie:

7)	Požadovaný počet balení a sily:

	Október	November	December	Január	Február	Marec	Apríl	
Synagis
50 mg								
Synagis
100 mg								

Potvrdzujem, že pacient spĺňa požadované indikačné kritériá na zaradenie pre imunoprofylaxiu liekom SYNAGIS.

Dátum:		
				
                                                                                    Podpis a odtlačok pečiatky
navrhujúceho lekára 

Stanovisko lekára indikujúceho pracoviska :

Dátum:						                          Podpis a odtlačok pečiatky
                                                                                 indikujúceho lekára