Zdravotná poisťovňa: Všeobecná zdravotná poisťovňa 
Kód zdravotnej poisťovne:  25......   

Protokol o začatí a kontrole liečby závažnej astmy
Liečba
 začatie liečby
 pokračovanie liečby
 ukončenie liečby

Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

I.	časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom   XOLAIR (omalizumab)
              							      R03DX05
Diagnóza:......................................................................................................................

Dátum stanovenia diagnózy:.........................................................................................

Klinické príznaky:

Denné symptómy: .......................................................................................................

Nočné symptómy: .......................................................................................................

Frekvencia záchvatov: ................................................................................................

Predchádzajúca liečba: ...............................................................................................

Lieky plánované podávať súčasne s liekom XOLAIR:	
Základné vyšetrenia :	
dátum vyšetrenia: 	
FVC: 	
FEV1: 	
PEF: 	
Východisková hodnota IgE: 	
Telesná hmotnosť: 	

Dávkovanie a spôsob podávania :	
Optimálna dávka lieku XOLAIR:
(počet mg v 1 dávke) ................... podávané s. c. á ............... týždne	

Žiadam o schválenie predpísania a úhradu: 

......... balení lieku XOLAIR sol inj 1 x 1 ml/150 mg (ŠÚKL kód 68695),
......... balení lieku XOLAIR sol inj 1 x 0,5 ml/75 mg (ŠÚKL kód 68692),
potrebných na 3 mesiace liečby.

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

.......................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                            

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu

Dátum: .................................

II.	časť

Monitorovanie liečby liekom  XOLAIR (omalizumab)  R03DX05
                                          
Liečba					
 pokračovanie liečby po ........... mesiacoch
 ukončenie liečby

dátum začatia liečby:..........................................				
v dávke:...................................................................					
počet podaných dávok:...........................................
počet podaných ampuliek:......................................
	
Efekt liečby po ukončení ....... mesiacoch liečby:	

Klinické príznaky

Denné symptómy: .......................................................................................................
Nočné symptómy: .......................................................................................................
Frekvencia záchvatov: ................................................................................................

Základné vyšetrenia :	
dátum vyšetrenia: 	
FVC: 	
FEV1: 	
PEF: 	
Východisková hodnota IgE: 	
Telesná hmotnosť: 	

Ukončenie liečby

dátum:....................................

dôvod:............................................................................................................................. ........................................................................................................................................

Žiadam o pokračovanie schválenia predpísania a úhrady

....... balení lieku XOLAIR sol inj 1 x 1 ml/150 mg (ŠÚKL kód 68695),
.........balení lieku XOLAIR sol inj 1 x 0,5 ml/75 mg (ŠÚKL kód 68692),
potrebných na 6 mesiacov liečby.

Meno, priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára                   

Dátum: .................................