Ž I A D O S Ť 
o preplatenie nákladov za zdravotnú starostlivosť poskytnutú v cudzine mimo EÚ

1. VYPLNÍ POISTENEC

       zdravotná starostlivosť v cudzine mimo EÚ
       plánovaná zdravotná starostlivosť v cudzine mimo EÚ so súhlasom zdravotnej poisťovne

Meno a priezvisko ............................................................. r. č. poistenca ................................
Adresa trvalého pobytu: .......................................  .....................................  ............................
ulica, číslo		mesto/obec	        	PSČ	  
......................................		.............................................................
Tel. č.					e-mail
Ambulantná starostlivosť v štáte: ..................................................  dňa ...................................
Ústavná starostlivosť v štáte: ..................................................... od ................ do ...................

Popis ochorenia (príznakov) ......................................................................................................

Priložené doklady + ich úradný preklad do slovenského jazyka:
-	záznam z ošetrenia, lekárska správa z hospitalizácie				................ ks
-	originál dokladu s rozpisom poskytnutých výkonov 
(faktúra, vyúčtovanie výkonov)							................ ks
-	záznam o prevoze (s počtom najazdených km v štáte)				................ ks
-	lekársky predpis (recept)								................ ks
-	lekársky poukaz na zdravotnícku pomôcku (poukaz na ZP)			................ ks
-	Potvrdenie o schválení úhrady za zdrav. starostlivosť v cudzine mimo EÚ	................ ks
-	originál dokladu o zaplatení		............ ks ......................... celková suma a mena

Finančnú čiastku žiadam zaslať:

 	poštou na adresu trvalého pobytu alebo na nasledujúcu adresu v SR:
ulica, číslo ........................................ mesto/obec ........................................ PSČ  ..............
na meno osoby .................................................................... narodenej dňa  ........................

na bankový účet číslo ...................................... mena účtu........ kód banky .....................
	názov a sídlo banky .......................................................................................................

	účet na meno (ak na bank. účet v inom štáte) ...................................................................
	adresa majiteľa účtu (ak na bank. účet v inom štáte) ........................................................
IBAN .................................................................. BIC (SWIFT) .....................................
(za pripísanú čiastku na bankový účet v inom štáte ako v SR znáša bankové poplatky, ktoré sú vyššie ako v SR - majiteľ účtu)

V ..................................... dňa ....................		...............................................................
							podpis poistenca (zákonného zástupcu)

Žiadosť o refundáciu nákladov za zdravotnú starostlivosť poskytnutú v cudzine mimo EÚ:
Žiadosť a doklady prevzal:

Dňa: ……………	…………………....…		……………….		………………...……
			   meno a priezvisko 		      podpis			pečiatka

2. OVERÍ A POTVRDÍ POBOČKA VšZP:
2.1.

Poistenec VšZP v dobe ošetrenia:			áno				nie

Kód platiteľa poistného (poistný vzťah v ZPIS-e) v registri poistencov VšZP v dobe ošetrenia: 
Kód:  .............................. slovom: .............................................................................................
(napr.: 40,  zamestnanec)

Údaje a doklady overil:

dňa: ..................................	............................................
meno a priezvisko
           zamestnanca OddZaRČ	...............................................
podpis	

2.2.
OddZaRČ:

2.2.1. Ošetrenie:	 hodnotím		 nehodnotím	 čiastočne hodnotím
	ako neodkladnú zdravotnú starostlivosť

2.2.2. Na zdravotnú starostlivosť	 bolo	 nebolo
					vydané Potvrdenie o schválení úhrady nákladov na 						zdravotnú starostlivosť v cudzine mimo EÚ 

Dátum: ..............................	............................................
meno a priezvisko
revízneho lekára	...............................................
podpis	

2.3.

Žiadosť postúpená generálnemu riaditeľstvu VšZP – OLvC (aj v ZPIS-e a ADMIS-e na vybavenie):

Číslo žiadosti v ADMIS-e: ........................................

Číslo žiadosti vygenerované v ZPIS-e: ....................

Dátum: ........................      .....................................................    ................................................
meno a priezvisko			        podpis 
                    zamestnanca OddZaRČ                         zamestnanca OddZaRČ

Počet príloh: ................