Žiadosť o súhlas s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v zdravotníckom zariadení Zelený sen, s.r.o., IČO 44184425, na oddelení pre dlhodobo ventilovaných pacientov / pre apalických pacientov/*

(Poskytovateľ žiadosť odstúpi oddeleniu zdravotných a revíznych činností VšZP v Banskej Bystrici)

Údaje o poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti (žiadateľ o preklad)

Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia: ...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
IČO: .......................................................................
Meno a priezvisko lekára: ......................................................................... 
Kód lekára: ......................................
Tel. kontakt: ............................ fax: ................................ e-mail: ............................................

Údaje o poistencovi

Meno a priezvisko poistenca:.................................................................
Rodné číslo: ...................................                       Kód zdravotnej poisťovne.........................................
Adresa trvalého bydliska:.............................................................................................................................
Tel. kontakt/mailový kontakt na zákonného zástupcu poistenca: .........................

Údaje o zdravotnom stave poistenca

Diagnóza slovom: ...................................................................................... MKCH 10..................... ....

Medicínske zdôvodnenie žiadosti:

Anamnéza (podrobný popis vyvolávajúcej príčiny spôsobujúcej potrebu dlhodobej ventilácie / príčinu vzniku apalického syndrómu/*, vrátane dátumu začiatku príčiny):

Objektívne zhodnotenie zdravotného stavu, epikríza doterajšej liečby v ústavnom zdravotníckom zariadení. 
Podrobný popis aktuálneho zdravotného stavu, vrátane aktuálneho podrobného neurologického nálezu, dokumentovanie zlyhania pokusov o odpojenie od kontinuálnej UPV / jednoznačné stanovenie diagnózy apalického syndrómu/*, zdôvodnenie potreby pokračovania intenzívnej starostlivosti, zdôvodnenie nemožnosti zabezpečenia dlhodobej domácej ventilácie / domácej ošetrovateľskej starostlivosti/*, epikríza a jednoznačný diagnostický záver.

Dátum:......................................                                        ........................................................................
                                                                                            podpis a pečiatka navrhujúceho lekára

*  nehodiace sa prečiarknite
Stanovisko Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a.s.

Stanovisko k žiadosti o súhlas s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v zdravotníckom zariadení Zelený sen, s.r.o., IČO 44184425, na oddelení pre dlhodobo ventilovaných poistencov / pre apalických poistencov /*

súhlasné / nesúhlasné *

Zdôvodnenie stanoviska:

dňa: ................................                                                      .................................................................
podpis a pečiatka
 	     revízneho lekára OddZaRČ v Banskej Bystrici

*  nehodiace sa prečiarknite