Author: machay
Last saved by: Sokol Pavel, Ing.
Company: VsZP

Žiadosť poskytovateľa o potvrdenie skutočnosti, či ide o neodkladnú zdravotnú starostlivosť pri poskytnutí neodkladnej zdravotnej starostlivosti

Meno a priezvisko poistenca VšZP: ..................................................................................................
číslo poistenca (rodné číslo): ............................................................................................................
trvalé bydlisko: ...................................................................................................................................
prechodné bydlisko: ..........................................................................................................................
kód pobočky VšZP: ............................................................................................................................
___________________________________________________________________

choroba (diagnóza) slovom: ...............................................................................................................
kód choroby podľa MKCH 10:..............................................................................................................

Žiadosť v súlade s § 79a ods. 1 písm. a) zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve v znení neskorších predpisov a § 9 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení v znení neskorších predpisov 
Zdravotná starostlivosť bola poskytnutá osobe:
1.	ktorá nezaplatila príslušnej zdravotnej poisťovni preddavok na poistné za tri mesiace v príslušnom kalendárnom roku, nedoplatok za poistné alebo úhradu za zdravotnú starostlivosť,**/
2.	ktorá nemá podanú prihlášku, alebo má podanú prihlášku vo viac ako jednej zdravotnej poisťovni,**/
3.	s ktorej príslušnou zdravotnou poisťovňou nemá uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.**/

Poskytovateľ (názov, adresa, IČO): ..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
číslo faxu: .....................................	mail: ........................................	telefón: ................................
Ošetrujúci lekár: .......................................................................................................................................
Kód oddelenia/ambulancie: .....................................................................................................................
Dátum a čas poskytnutia neodkladnej zdravotnej starostlivosti: .............................................................

Odôvodnenie poskytnutia neodkladnej zdravotnej starostlivosti:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dátum a čas vystavenia žiadosti:  .....................................
.........................................................
        Meno, podpis a odtlačok pečiatky
                                     za poskytovateľa 
________________________________________________________
Potvrdenie pobočky/GR** VšZP 

Číslo: .........................................................................................
Dátum a čas doručenia žiadosti: .............................................

V súlade s § 15 ods. 1 písm. f) zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou v znení neskorších predpisov 

potvrdzujem 

1) skutočnosť, že  ide o poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti osobe v súlade s § 9 zákona č. 580/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov **/

2) skutočnosť, že nejde o osobu podľa § 9 zákona č. 580/2004 Z. z.  v znení neskorších predpisov**/

Dátum a čas vystavenia: ...........................................................
								
......................................................
							                Meno, podpis a odtlačok pečiatky
    							           za VšZP
*/ Vyhotovuje sa 2x (pre poskytovateľa, pre VšZP) 
**/ Nehodiace sa prečiarknuť